第476章 病历简要（1/2）

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患者简要病情:

患者以“发作性胸闷、心悸1月，加重伴气短、乏力2天。”为主诉入院。

症见:神志清，精神差，胸闷、心悸，偶有胸痛，气短、乏力，易汗出，偶有咳嗽、咯痰，双下肢沉困，四肢发凉，纳寐可，二便正常。

专科检查：心前区稍隆起，心浊音界无扩大，心率68次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

诊断为“1.胸痹心痛，2.心悸病;1.冠心病 不稳定型心绞痛，2.频发室早，3.支气管炎”。

中医治疗给予益气养阴，化瘀通络为治则，拟生脉饮合炙甘草汤加减，给予注射用益气复脉针静滴益气复脉，养阴生津;给予苦碟子注射液静滴活血止痛，清热祛瘀;给予参松养心胶囊口服益气养阴，活血通络，清心安神;

西医治疗给予抗血小板聚集，强化降脂、稳定斑块，抗交感神经兴奋、控制心室率等综合治疗。

患者住院期间反复出现发热，多次请肺病科、普外科、血液科、风湿病科等相关科室会诊以指导治疗，并遵会诊建议完善相关检查，多次完善炎性指标检查，感染源筛查，呼吸道病原体检查等相关检查，目前病因不明，仍有发热。

实验室检查:

(10月18日)血常规五分类:白细胞12.23x10^9/L、中性粒细胞数9.36x10^9/L、中性粒细胞比率76.50%、血红蛋白103.00g/L、C-反应蛋白定量87.00mg/L。

(10月29日)降钙素原:0.05ng/ml，血常规五分类:白细胞11.53x10^9/L、中性粒细胞数9.35x10^9/L、中性粒细胞比率81.20%、血红蛋白106.00g/L、C-反应蛋白定量 81.00mg/L。

(11月01日)呼吸道病原体:均阴性。

(11月04日)小肝功:总胆红素26.1umol/L、直接胆红素10.5umol/L，血常规五分类:白细胞11.71x10^9/L、中性粒细胞数9.60x10^9/L、中性粒细胞比率82.00%、C-反应蛋白定量54.00mg/L，红细胞沉降率:红细胞沉降率53.00mm/h。结明二项及结核杆菌T细胞检测回示阴性;自身免疫抗体及类风湿全套定量回示阴性;

(11月06日)torch筛查:巨细胞病毒抗体IgG＞1000.00AU/ml、风疹病毒抗体IgG73.78IU/ml、单纯疱疹病毒1型抗体IgG 186.93 AU/ml。铁蛋白阴性。